Objectivos de aprendizagem
No final desta secção, será capaz de
- Descrever os três mecanismos envolvidos na hemostase
- Explicar como as vias extrínseca e intrínseca da coagulação conduzem à via comum e quais os factores de coagulação envolvidos em cada uma delas
- Discutir as perturbações que afectam a hemostase
As plaquetas são intervenientes fundamentais na hemostasia A hemostase é o processo pelo qual o corpo sela um vaso sanguíneo rompido e evita a perda adicional de sangue. Embora a rutura de vasos maiores geralmente exija intervenção médica, a hemostase é bastante eficaz no tratamento de feridas pequenas e simples. Existem três etapas no processo: espasmo vascular, formação de um tampão plaquetário e coagulação (coagulação do sangue). A falha de qualquer uma dessas etapasresultar em hemorragia -Hemorragia excessiva.
Espasmo vascular
Quando um vaso é cortado ou perfurado, ou quando a parede de um vaso é danificada, ocorre um espasmo vascular. espasmo vascular O músculo liso nas paredes do vaso contrai-se drasticamente. Este músculo liso tem duas camadas circulares; os vasos maiores também têm camadas longitudinais. As camadas circulares tendem a restringir o fluxo de sangue, enquanto as camadas longitudinais, quando presentes, puxam o vaso para dentro do tecido circundante, tornando muitas vezes mais difícil para um cirurgião localizar, fixar e ligar um vaso cortadoAcredita-se que a resposta ao espasmo vascular é desencadeada por várias substâncias químicas chamadas endotelinas que são libertadas pelas células que revestem os vasos e pelos receptores da dor em resposta a lesões nos vasos. Este fenómeno dura normalmente até 30 minutos, embora possa durar horas.
Formação do tampão de plaquetas
No segundo passo, as plaquetas, que normalmente flutuam livres no plasma, encontram a área de rutura do vaso com o tecido conjuntivo subjacente exposto e as fibras de colagénio. As plaquetas começam a aglomerar-se, tornam-se pontiagudas e pegajosas e ligam-se ao colagénio exposto e ao revestimento endotelial. Este processo é auxiliado por uma glicoproteína no plasma sanguíneo chamada fator de von Willebrand, queajuda a estabilizar o crescimento tampão de plaquetas À medida que as plaquetas se acumulam, libertam simultaneamente substâncias químicas dos seus grânulos para o plasma que contribuem para a hemostase. Entre as substâncias libertadas pelas plaquetas encontram-se:
- adenosina difosfato (ADP), que ajuda as plaquetas adicionais a aderirem ao local da lesão, reforçando e expandindo o tampão plaquetário
- serotonina, que mantém a vasoconstrição
- prostaglandinas e fosfolípidos, que também mantêm a vasoconstrição e ajudam a ativar outras substâncias químicas da coagulação, como se refere a seguir
A formação de um tampão de plaquetas pode selar temporariamente uma pequena abertura num vaso sanguíneo. A formação de um tampão permite, essencialmente, que o corpo ganhe tempo enquanto são efectuadas reparações mais sofisticadas e duradouras. De forma semelhante, mesmo os navios de guerra modernos ainda transportam um conjunto de tampões de madeira para reparar temporariamente pequenas fissuras nos seus cascos até que possam ser efectuadas reparações permanentes.
Coagulação
Estas reparações mais sofisticadas e mais duradouras são designadas coletivamente por coagulação O processo é por vezes caracterizado como uma cascata, uma vez que um acontecimento provoca o seguinte, como numa cascata de vários níveis. O resultado é a produção de um coágulo gelatinoso mas robusto, constituído por uma malha de fibrina -Uma proteína filamentosa insolúvel derivada do fibrinogénio, a proteína plasmática introduzida anteriormente, na qual as plaquetas e as células sanguíneas ficam presas. A Figura 1 resume os três passos da hemostase.
Figura 1. (a) Uma lesão num vaso sanguíneo inicia o processo de hemostase. A coagulação sanguínea envolve três etapas. Em primeiro lugar, o espasmo vascular contrai o fluxo de sangue. Em seguida, forma-se um tampão de plaquetas para selar temporariamente pequenas aberturas no vaso. A coagulação permite então a reparação da parede do vaso quando a fuga de sangue tiver parado. (b) A síntese de fibrina nos coágulos sanguíneos envolveuma via intrínseca ou uma via extrínseca, ambas conduzindo a uma via comum (crédito: Kevin MacKenzie)
Factores de coagulação envolvidos na coagulação
Na cascata de coagulação, substâncias químicas chamadas factores de coagulação (O processo é complexo, mas inicia-se ao longo de duas vias básicas:
- A via extrínseca, que normalmente é desencadeada por um traumatismo.
- A via intrínseca, que começa na corrente sanguínea e é desencadeada por danos internos na parede do vaso.
Ambas se fundem numa terceira via, referida como via comum (ver Figura 1b). Todas as três vias dependem dos 12 factores de coagulação conhecidos, incluindo o Ca2+ e a vitamina K (Quadro 1). Os factores de coagulação são secretados principalmente pelo fígado e pelas plaquetas. O fígado necessita da vitamina K lipossolúvel para produzir muitos deles. A vitamina K (juntamente com a biotina e o folato) é um poucoO ião cálcio, considerado fator IV, é derivado da dieta e da decomposição do osso. Algumas provas recentes indicam que a ativação de vários factores de coagulação ocorre em locais receptores específicos nas superfícies das plaquetas.
Os 12 factores de coagulação estão numerados de I a XIII, de acordo com a ordem da sua descoberta. Acreditava-se que o fator VI era um fator de coagulação distinto, mas agora pensa-se que é idêntico ao fator V. Em vez de renumerar os outros factores, o fator VI foi mantido como um espaço reservado e também como um lembrete de que o conhecimento muda com o tempo.
| Tabela 1: Factores de coagulação | ||||
|---|---|---|---|---|
| Número do fator | Nome | Tipo de molécula | Fonte | Via(s) |
| I | Fibrinogénio | Proteína plasmática | Fígado | Comum; convertido em fibrina |
| II | Protrombina | Proteína plasmática | Fígado* | Comum; convertido em trombina |
| III | Tromboplastina tecidular ou fator tecidular | Mistura de lipoproteínas | Células e plaquetas danificadas | Extrínseco |
| IV | Iões de cálcio | Iões inorgânicos no plasma | Dieta, plaquetas, matriz óssea | Todo o processo |
| V | Proaccelerina | Proteína plasmática | Fígado, plaquetas | Extrínseco e intrínseco |
| VI | Não utilizado | Não utilizado | Não utilizado | Não utilizado |
| VII | Proconvertin | Proteína plasmática | Fígado * | Extrínseco |
| VIII | Fator anti-hemolítico A | Fator de proteína plasmática | Plaquetas e células endoteliais | Intrínseca; a deficiência resulta em hemofilia A |
| IX | Fator anti-hemolítico B (componente da tromboplastina plasmática) | Proteína plasmática | Fígado* | Intrínseca; a deficiência resulta em hemofilia B |
| X | Fator de Stuart-Prower (trombocinase) | Proteína | Fígado* | Extrínseco e intrínseco |
| XI | Fator anti-hemolítico C (antecedente de tromboplastina plasmática) | Proteína plasmática | Fígado | Intrínseca; a deficiência resulta em hemofilia C |
| XII | Fator Hageman | Proteína plasmática | Fígado | Intrínseco; inicia a coagulação in vitro e também ativa a plasmina |
| XIII | Fator estabilizador da fibrina | Proteína plasmática | Fígado, plaquetas | Estabiliza a fibrina; retarda a fibrinólise |
| * Vitamina K necessária. | ||||
Via extrínseca
A resposta mais rápida e mais direta via extrínseca (também conhecido como fator tecidular Ao entrarem em contacto com o plasma sanguíneo, as células extravasculares danificadas, que são extrínsecas à corrente sanguínea, libertam o fator III (tromboplastina). Sequencialmente, o Ca2+ e o fator VII (proconvertina), que é ativado pelo fator III, são adicionados, formando um complexo enzimático. Este complexo enzimático leva à ativaçãodo fator X (fator de Stuart-Prower), que ativa a via comum, descrita abaixo. Os eventos da via extrínseca são concluídos numa questão de segundos.
Via intrínseca
O via intrínseca A via de ativação por contacto (também conhecida como via de ativação por contacto) é mais longa e complexa. Neste caso, os factores envolvidos são intrínsecos à corrente sanguínea (presentes no seu interior). A via pode ser desencadeada por danos nos tecidos, resultantes de factores internos como a doença arterial; no entanto, é mais frequentemente iniciada quando o fator XII (fator de Hageman) entra em contacto com materiais estranhos, como quando umNo organismo, o fator XII é normalmente ativado quando encontra moléculas com carga negativa, tais como polímeros inorgânicos e fosfatos produzidos anteriormente na série de reacções da via intrínseca. O fator XII desencadeia uma série de reacções que, por sua vez, activam o fator XI (fator C anti-hemolítico ou antecedente da tromboplastina plasmática) e, em seguida, o fator IX(Entretanto, as substâncias químicas libertadas pelas plaquetas aumentam a velocidade destas reacções de ativação. Finalmente, o fator VIII (fator anti-hemolítico A) das plaquetas e das células endoteliais combina-se com o fator IX (fator anti-hemolítico B ou tromboplasmina plasmática) para formar um complexo enzimático que ativa o fator X (fator de Stuart-Prower ouOs eventos da via intrínseca completam-se em poucos minutos.
Percurso comum
Tanto a via intrínseca como a via extrínseca conduzem à via comum Depois de o fator X ter sido ativado pela via intrínseca ou extrínseca, a enzima protrombinase converte o fator II, a enzima inativa protrombina, na enzima ativa trombina (Note-se que, se a enzima trombina não estivesse normalmente numa forma inativa, os coágulos formar-se-iam espontaneamente, uma condição que não é compatível com a vida.) Em seguida, a trombina converte o fator I, o fibrinogénio insolúvel, em cadeias de proteína de fibrina solúvel. O fator XIII estabiliza então o coágulo de fibrina.
Fibrinólise
As proteínas contrácteis das plaquetas actuam sobre o coágulo estabilizado. À medida que estas proteínas se contraem, puxam os fios de fibrina, aproximando mais os bordos do coágulo, tal como acontece quando apertamos atacadores soltos (ver Figura 1a). Este processo também extrai do coágulo uma pequena quantidade de fluido chamado soro que é o plasma sanguíneo sem os seus factores de coagulação.
Para restabelecer o fluxo sanguíneo normal durante a cicatrização do vaso, o coágulo tem de ser removido. Fibrinólise Mais uma vez, existe uma série de reacções bastante complicadas que envolvem o fator XII e enzimas catabolizadoras de proteínas. Durante este processo, a proteína inativa plasminogénio é convertida na proteína ativa plasminogénio. plasmina Além disso, a bradicinina, um vasodilatador, é libertada, revertendo os efeitos da serotonina e das prostaglandinas das plaquetas, o que permite o relaxamento do músculo liso das paredes dos vasos e ajuda a restabelecer a circulação.
Anticoagulantes plasmáticos
Um anticoagulante Vários anticoagulantes plasmáticos circulantes desempenham um papel na limitação do processo de coagulação à região da lesão e no restabelecimento de um estado normal do sangue, livre de coágulos. Por exemplo, um conjunto de proteínas coletivamente designado por sistema da proteína C inativa os fatores de coagulação envolvidos na via intrínseca. TFPI (inibidor da via do fator tecidual)inibe a conversão do fator VII inativo para a forma ativa na via extrínseca. Antitrombina inactivam o fator X e opõem-se à conversão da protrombina (fator II) em trombina na via comum. E, como já foi referido, os basófilos libertam heparina A heparina encontra-se também na superfície das células que revestem os vasos sanguíneos. Uma forma farmacêutica de heparina é frequentemente administrada para fins terapêuticos, por exemplo, em doentes cirúrgicos com risco de coágulos sanguíneos.